背景

• VTE包括深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）和血栓后综合征（PTS），是重大公共卫生问题
• 美国每年约90万VTE患者，6 - 10万人死亡，半数以上出院后VTE事件与近期住院或手术有关
• 25% PE患者首发症状为猝死，预防VTE至关重要
• 门诊手术不仅节省成本，30天结局优于住院手术，美国门诊手术占比增加，需评估VTE风险
• 门诊麻醉医生在识别VTE风险患者、定制评估工具和建立预防方案中起关键作用，还可进行患者教育

VTE发生率

• 住院手术患者VTE发生率明确，2005 - 2011年美国315家医院1432855例全麻手术患者，总体VTE发生率0.96%，DVT 0.71%，PE 0.33%
• 门诊手术患者VTE风险研究少，美国外科医师学会国家手术质量改进计划数据显示，超20万例门诊手术30天VTE发生率0.15%，“最高风险”门诊患者1.18%，与住院手术患者相似
• 排除部分手术的择期门诊普外科手术30天VTE发生率达0.5%，多数门诊手术患者VTE风险低，但高风险亚组接近住院手术患者水平
• 不足50%门诊手术中心（ASCs）筛查VTE或据此治疗

VTE风险评估和预防

评估工具

• 多种VTE风险评估工具，多针对住院手术患者，应用于ASCs存在障碍，未来电子病历或支持复杂工具使用，但多数ASCs无电子病历
• 所有评估模型预测有局限性，需平衡预防VTE益处与预防措施出血等不良反应风险
• 理想VTE风险评估工具关键组件：高灵敏度、高特异性、提供各水平VTE和出血风险预防建议、在各类手术患者中验证、适用于日常临床实践、无缝融入电子决策支持系统和病历
• 评估模型分类：定性模型将患者分为一般风险组，使用简单但可能过度预防；定量模型用评分评估VTE风险，根据风险因素加权得分分类患者

具体模型

• Caprini风险评估模型：最常用定量工具，全球超500万患者和250项临床试验验证，根据患者风险因素计算得分分类风险水平，但复杂，在ASCs应用受限，最新版本增加风险因素，未广泛验证，该模型未针对门诊手术验证
• Pannucci风险评估模型：利用美国外科医师学会数据库，评估患者人口统计学、合并症和术中变量确定VTE风险，优点是数据可靠、可调整风险估计，缺点是风险因素少、出院后随访有限低估风险
• COBRA风险评估模型：利用癌症诊断、年龄、体重指数、种族和美国麻醉医师协会身体状况五个因素预测VTE事件，设计可自动化，简单高效，与其他模型一致，提供决策支持，广泛适用，但预测低风险患者VTE准确性降低，纳入种族因素引发公平性担忧，使用术后癌症诊断需谨慎考虑

欧洲麻醉与重症监护学会更新

• 分类手术为高风险或低风险，根据患者风险因素给出术前、术中和术后建议，增加骨科手术具体建议
• 法国围手术期止血工作组更新指南，给出78条VTE评估和预防建议，权衡围手术期VTE风险与预防措施不良反应，但不针对门诊手术，未涉及心脏、神经和产科手术

门诊环境VTE评估和预防

• 门诊手术患者应筛查VTE风险因素，但使用住院评估工具繁琐，该立场声明将现有工具整合为实用高效方法，将患者分为VTE风险组
• 低风险患者（<18岁、手术预期时长<60分钟、镇静或局部麻醉手术）无需进一步评估或干预
• 其他患者需风险评估和基线干预，有适应证时进行机械和药物预防
• 出血风险或抗凝禁忌患者仅接受基线干预和机械预防

研究差距

• VTE风险因素、评估工具和预防策略证据不足，现有方法多来自住院患者，不适合门诊
• 门诊癌症手术无有效风险分层工具和预防指南
• 应开发针对高风险合并症门诊手术患者的评估工具
• VTE预防指南依从性差，需调查ASCs风险评估途径应用情况
• 门诊手术后VTE预防最佳时长不明，需标准化政策，整合术前风险评估和预防方案，将“可预防VTE”纳入绩效付费，开展公共卫生宣传，建立全国跟踪系统，设数据管理员监督数据收集和质量改进

总结

• 门诊手术数量迅速增加，多数患者VTE风险低，但复杂手术和合并症患者需评估和预防VTE
• 实用策略先识别低风险患者和手术，高风险患者和手术需结构化评估指导预防决策
• 麻醉医生可与外科医生联合制定药物预防方案
• 门诊环境需实用方法，简化决策，未来需开发定制工具，验证方法有效性，完善风险因素，开发可靠预防工具